เลขที่............

ใบสมัครเป็นสมาชิกชมรมผู้บริหารการพยาบาลโรงพยาบาลชุมชน

 

1.  ชื่อ.........................................................................................นามสกุล....................................................................................อายุ..............................ปี

     ตำแหน่ง.........................................................................ระดับ..................สถานที่ปฏิบัติงาน........................................................................

        สถานที่ที่สามารถติดต่อได้...................................................................................................................................................................................

     ..............................................................................................................................................................................................โทร..............................................

     สถาบันที่สำเร็จการศึกษา...............................................................................................................สำเร็จการศึกษาปี พ.ศ...............

   เลขที่บัตรสมาชิกสภาการพยาบาล.................................................................................................................................................................

     เลขที่ใบประกอบโรคศิลปะ / ใบประกอบวิชาชีพ..........................................................................................................................

        ขอสมัครเป็นสมาชิกชมรมประเภท                                            สมาชิกสามัญ

 

                                                                   สมาชิกสมทบ

2.   เอกสารประกอบการสมัครเป็นสมาชิก

 

                                    รูปถ่ายสีขนาด  1  นิ้ว  จำนวน  2  รูป

 

                                    สำเนาบัตรสมาชิกสภาการพยาบาล  จำนวน  1  ใบ        

 

 

 

                                      ลงชื่อ.........................................................................................................................ผู้สมัคร                                                                    (..........................................................................................................)