เลขที่............
ใบสมัครเป็นสมาชิกชมรมผู้บริหารการพยาบาลโรงพยาบาลชุมชน
1. ชื่อ.........................................................................................นามสกุล....................................................................................อายุ..............................ปี
ตำแหน่ง.........................................................................ระดับ..................สถานที่ปฏิบัติงาน........................................................................
สถานที่ที่สามารถติดต่อได้...................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................โทร..............................................
สถาบันที่สำเร็จการศึกษา...............................................................................................................สำเร็จการศึกษาปี พ.ศ...............
เลขที่บัตรสมาชิกสภาการพยาบาล.................................................................................................................................................................
เลขที่ใบประกอบโรคศิลปะ / ใบประกอบวิชาชีพ..........................................................................................................................
ขอสมัครเป็นสมาชิกชมรมประเภท สมาชิกสามัญ
สมาชิกสมทบ
2. เอกสารประกอบการสมัครเป็นสมาชิก
รูปถ่ายสีขนาด 1 นิ้ว จำนวน 2 รูป
สำเนาบัตรสมาชิกสภาการพยาบาล จำนวน 1 ใบ
ลงชื่อ.........................................................................................................................ผู้สมัคร (..........................................................................................................)