แบบฟอร์มข้อมูลผู้เกษียณ (โปรดเขียนตัวบรรจงหรือพิมพ์ให้ชัดเจน  เพราะที่ผ่านมาตัวสะกดไม่ชัดเจนทำให้ทางทีมงานสะกดผิด)

 

 

1. โรงพยาบาล......................................................จังหวัด.....................................................

 

2. ประวัติผู้เกษียณ

2.1 ประวัติส่วนตัว

                ชื่อ  - สกุล........……………..…………….ตำแหน่ง.....................................................

                โปรดระบุ  :  หัวหน้าพยาบาล/หัวหน้างาน/หัวหน้าหอผู้ป่วย/พยาบาลปฏิบัติการ

                Tel.มือถือ...................................................Tel.บ้าน………………………………………..

2.2 วุฒิการศึกษาสูงสุด

                วุฒิที่สำเร็จการศึกษา..............................................................................................................

                จากสถาบัน......................................................................ปีพ.ศ.ที่สำเร็จ................................

2.3 ประวัติการรับราชการ

                เริ่มรับราชการเมื่อ.................................หน่วยงาน.............................ร.พ...........................

ตำแหน่งก่อนเกษียณ………………….หน่วยงาน………………....ร.พ.…………..........

2.4 รางวัล/คุณความดีที่เคยได้รับ

                1...............................................................    2.....................................................................

2.5          เป็นสมาชิกชมรมผู้บริหารการพยาบาลแห่งประเทศไทย เลขที่...............................

               ไม่เป็นสมาชิก

ผู้ส่งข้อมูล.................................................โทร................................(เพื่อสะดวกในการติดต่อกลับ)

ขอภาพถ่ายหน้าตรงสำหรับทำวีดีทัศน์  จำนวนท่านละ  1 รูป

 

โดยส่ง mail ที่ cpatsara@hotmail.com  หรือ Pduangporn@thaimail.com    

หรือส่ง Fax. ที่ 036-266112

กำหนดส่งภายในวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2552

ผู้ประสานงาน : นางสาวดวงพร  รัตนวราหะ   

กลุ่มการพยาบาล   ร.พ. พระพุทธบาท   จ.สระบุรี 

โทร. 036-266111  ต่อ 5332 หรือ   081-9467524