ณะกรรมการกำลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ ความจริงว่าด้วยตำแหน่งข้าราชการกับวิกฤติกำลังพยาบาล สถานการณ์ปัจจุบัน นับจากรัฐบาลดำเนินนโยบายควบคุมตำแหน่งข้าราชการพลเรือนในปี 2543 เพื่อลดภาระค่าใช้จ่ายภาครัฐ ทำให้บุคลากรด้านสุขภาพในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขที่เข้าปฏิบัติหน้าที่ตั้งแต่ปี 2543 เป็นต้นมา ไม่สามารถบรรจุเป็นข้าราชการได้ ยกเว้นแพทย์และทันตแพทย์ที่ยังคงสถานะของการเป็นวิชาชีพขาดแคลนยังคงได้รับการบรรจุอยู่ บุคลากรในสาขาวิชาชีพอื่นเมื่อเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพของรัฐคงมีฐานะเป็นเพียงลูกจ้างชั่วคราวต้องต่ออายุสัญญาจ้างทุก 1 ปี และไม่ได้รับสิทธิสวัสดิการหลายอย่างที่ข้าราชการได้รับ รวมทั้งการเบิกค่ารักษาพยาบาลให้กับสมาชิกในครอบครัว ค่าบำรุงการศึกษาบุตร และสิทธิในการลาศึกษาต่อ ไปจนถึงโอกาสและความก้าวหน้า ทำให้ขาดแรงจูงใจดึงคนรุ่นใหม่เข้าสู่ระบบบริการของภาครัฐ จนกลายเป็นการซ้ำเติมสถานการณ์ขาดแคลน กำลังคนด้านสุขภาพในระบบบริการภาครัฐ ข้อมูลจากกระทรวงสาธารณสุขพบว่าในปัจจุบัน มีลูกจ้างชั่วคราวที่เป็นบุคลากรสายวิชาชีพในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 26,790 คนi ในจำนวนนี้ 12,088 คน หรือร้อยละ 45 เป็นพยาบาลวิชาชีพ อีก 656 คน คิดเป็นร้อยละ 2 เป็นเภสัชกร ที่เหลือเป็นวิชาชีพอื่นๆ ผลกระทบต่อระบบสุขภาพเมื่อบุคลากรไม่ได้รับการบรรจุเป็นข้าราชการ 1.ผลกระทบต่อการเงินการคลังของโรงพยาบาล นับแต่ระบบการคลังของโรงพยาบาลมีการเปลี่ยนแปลงจากการรับงบประมาณตรงที่รัฐบาลจัดสรรผ่านกระทรวงสาธารณสุข มาเป็นการรับเงินจากค่าหัวของประชากรในพื้นที่ที่โรงพยาบาลให้การดูแล รายรับของโรงพยาบาลจึงแปรผันตามจำนวนประชากรในพื้นที่ โรงพยาบาลหลายแห่งมีรายรับไม่สอดคล้องกับรายจ่ายจนเกิดเป็นวิกฤติการเงินการคลังของโรงพยาบาล ในขณะที่เงินเดือนของข้าราชการมาจากเงินงบประมาณกลางที่กระทรวงสาธารณสุขได้รับการจัดสรรมาผ่านทางค่าหัวของกองทุนต่างๆ โรงพยาบาลที่ต้องจัดหาอัตราจ้างบุคลากรลูกจ้างชั่วคราวเพิ่มเองต้องใช้เงินเดือนจากเงินบำรุง ทำให้วิกฤติการเงินของโรงพยาบาลหลายแห่งถูกซ้ำเติมมากขึ้น เมื่อต้องนำรายได้ที่มีไม่เพียงพออยู่แล้วมาจ้างลูกชั่วคราวสายวิชาชีพเพิ่ม เพื่อให้มีกำลังคนเพียงพอกับความต้องการบริการสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ วิกฤติเช่นนี้เห็นชัดเจนกับโรงพยาบาลที่ต้องแข่งขันกับโรงพยาบาลเอกชนในพื้นที่ เพราะการจะดึงพยาบาล หรือบุคลากรวิชาชีพอื่นให้มาอยู่ในโรงพยาบาลรัฐ จำเป็นต้องมีแรงจูงใจที่เป็นตัวเงินสูงกว่าอัตราจ้างของโรงพยาบาลเอกชน หมายความถึงภาระทางการเงินที่เพิ่มมากขึ้น โรงพยาบาลบางแห่งในภาคตะวันออกเฉียงเหนือสร้างแรงจูงใจดึงพยาบาลรุ่นใหม่เข้าสู่ระบบด้วยการให้เงินแรกเข้าสูงถึงหลักแสนบาทii โรงพยาบาลที่ภาระทางการเงินไม่เข้มแข็ง ก็จะไม่สามารถจัดหาบุคลากรได้เพียงพอกับความต้องการ เกิดผลกระทบต่อการให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนต่อไป 2.ผลกระทบต่อบุคลากรในระบบสุขภาพ การที่บุคลากรในวิชาชีพเดียวกันมีรูปแบบการจ้างงานที่ต่างกัน ไม่ได้ทำให้ภาระหน้าที่แตกต่างกันไม่ว่าบุคลากรนั้นจะถูกจ้างในฐานะเป็นข้าราชการประจำหรือลูกจ้างชั่วคราว ล้วนมีภาระหน้าที่ ความรับผิดชอบตามตำแหน่งหน้าที่ที่ไม่ต่างกัน สถานการณ์จริงที่เกิดขึ้นคือ ลูกจ้างชั่วคราวที่รายได้น้อย สวัสดิการต่ำ ขาดแรงจูงใจ ไม่มีความมั่นคง ต้องมีภาระงานที่ไม่ต่างจากเพื่อน ร่วมวิชาชีพที่เป็นข้าราชการที่รายได้ สวัสดิการ แรงจูงใจ และความมั่นคงอยู่ในระดับที่สูงกว่า กลายเป็นการบริหารบุคลากร 2 มาตรฐาน สถานการณ์เช่นนี้ส่งผลกระทบต่อบุคลากรในระบบสุขภาพ 2 ลักษณะ 2.1 กำลังคนใหม่ไม่เดินเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพภาครัฐ ปัญหานี้เห็นชัดในกลุ่มของพยาบาล ในอดีต พยาบาลที่สำเร็จการศึกษาจากวิทยาลัยพยาบาล ในสังกัดสถาบันพระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข จะเข้าสู่ระบบบริการของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีตำแหน่งราชการรองรับอยู่แล้วทันที แต่เมื่อรัฐบาลดำเนินนโยบายลดอัตรากำลังข้าราชการนอกจากจะทำให้กระทรวงสาธารณสุขต้องปรับลดอัตราการผลิตพยาบาลของตนเองลงแล้ว ยังทำให้พยาบาลรุ่นใหม่เข้าสู่ระบบบริการภาครัฐลดน้อยลง ขณะที่เลือกทำงานในภาคเอกชนมากขึ้น เพราะแรงจูงใจทางการเงินที่มากกว่า 2.2 กำลังคนเดิมในระบบมีภาระงานมากขึ้น การที่กำลังคนรุ่นใหม่ไม่เข้าสู่ระบบบริการสุขภาพภาครัฐ ทำให้ภาระงานของบุคลากรในระบบไม่ถูกแบ่งเบา ภาระงานที่หนักกลายเป็นแรงขับให้บุคลากรลาออกจากราชการมากขึ้น คาดการณ์กันว่าภายใน 5-10 ปีข้างหน้า การขาดแคลนพยาบาลวิชาชีพจะเป็นปัญหาใหญ่ของระบบบริการสุขภาพiii 3.ผลกระทบต่อการให้บริการสุขภาพ การมีกำลังคนที่ไม่เพียงพอในระบบบริการสุขภาพ รวมถึงการที่กำลังคนที่เป็นทีมสุขภาพต้องอยู่ในระบบพร้อมกับความรู้สึกไม่มั่นคง ทำให้ระบบบริการสุขภาพของประเทศมีความไม่มั่นคงตามไปด้วย การขาดแคลนบุคลากรรุ่นใหม่ ไม่เพียงจะส่งผลถึงต่อการให้บริการในปัจจุบันที่โรงพยาบาลไม่สามารถมีบุคลากรให้บริการแก่ประชาชนได้เพียงพอกับความต้องการด้านสุขภาพ แต่ยังหมายถึงคุณภาพของการให้บริการในอนาคต เพราะระบบงานในวิชาชีพด้านสุขภาพโดยเฉพาะพยาบาล เป็นงานที่จำเป็นต้องอาศัยทักษะและประสบการณ์ เมื่อไม่มีพยาบาลรุ่นใหม่เข้ามารับหน้าที่ต่อ ทำให้เมื่อพยาบาลรุ่นเก่าเกษียณอายุ โรงพยาบาลไม่สามารถฝึกหรือสร้างพยาบาลที่มีทักษะและประสบการณ์ในวิชาชีพขึ้นมาให้บริการแก่ประชาชนได้ทัน โรงพยาบาลระดับชุมชนหลายแห่งกำลังประสบกับสถานการณ์เช่นนี้ บางโรงพยาบาลพบว่าอายุเฉลี่ยของพยาบาลวิชาชีพอยู่ที่ 40 ปี ซึ่งถือว่าเป็นอายุเฉลี่ยที่สูงมาก ขณะที่บางโรงพยาบาล ยังต้องให้พยาบาลที่มีอายุมากกว่า 50ปี ขึ้นเวรดึกอยู่ เนื่องจากไม่มีพยาบาลรุ่นใหม่ที่อายุน้อยกว่ามารับหน้าที่แทน แนวทางการแก้ไขในปัจจุบัน เพื่อแก้ไขปัญหาความไม่มั่นคงของระบบบริการสุขภาพ สืบเนื่องจากการขาดแคลนบุคลากรอันเป็นผลจากนโยบายการปรับลดอัตรากำลังข้าราชการของรัฐบาล โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขหลายแห่งได้พัฒนาทางออกในการจ้างงานเพื่อสร้างแรงจูงใจให้กับบุคลากรรุ่นใหม่ยินดีปฏิบัติหน้าที่ในโรงพยาบาลในฐานะลูกจ้างชั่วคราว แนวทางแก้ไขที่มีการใช้อยู่ เช่น 1.กำหนดแท่งบัญชีเงินเดือนให้ลูกจ้างชั่วคราว เพื่อแก้ปัญหาความไม่มั่นคงทางการเงิน จากข้อจำกัดของการเป็นลูกจ้างชั่วคราว โรงพยาบาลบางแห่ง เช่น โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จังหวัดเลย และโรงพยาบาลท่าศาลา จังหวัดนครศรีธรรมราช ได้พัฒนาระบบแท่งเงินเดือนของลูกจ้างชั่วคราวขึ้นมา ในลักษณะเดียวกับแท่งเงินเดือนข้าราชการประจำ เพื่อให้ลูกจ้างชั่วคราว สามารถมองเห็นได้ว่าอนาคตเงินเดือนตามสายงานจะสามารถขึ้นไปสูงได้ถึงระดับใด เป็นการสร้างความมั่นคงทางจิตใจวิธีการหนึ่ง 2.กำหนดแท่งความก้าวหน้าในหน้าที่การงาน โรงพยาบาลบางแห่งสร้างแรงจูงใจที่ไม่ใช่ตัวเงินด้วยการอนุญาตให้ลูกจ้างชั่วคราวสามารถขึ้นสู่ตำแหน่งของหัวหน้างานได้ เช่นเดียวกับข้าราชการประจำ เพื่อแก้ไขปัญหาความไม่ก้าวหน้าในหน้าที่การงาน 3.ขยายสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลมากกว่าที่กฎหมายประกันสังคมกำหนด หลายโรงพยาบาลเพิ่มสิทธิสวัสดิการในส่วนนี้เพื่อให้ทัดเทียบกับสิทธิสวัสดิการข้าราชการ เช่น การให้พักห้องพิเศษได้ สิทธิพิเศษเช่นนี้จะครอบคลุมถึงครอบครัว หากสมาชิกในครอบครัวของลูกจ้างชั่วคราวนั้นเลือกใช้สิทธิประกันสังคม หรือประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในโรงพยาบาลเดียวกันลูกจ้างชั่วคราวผู้นั้น 4.ให้สวัสดิการค่าเช่าบ้าน บริการอาหารกลางวันราคาถูก บริการรถรับส่ง เพื่อลดค่าใช้จ่ายของลูกจ้างชั่วคราว จะเห็นได้ว่ามาตรการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นในปัจจุบัน เป็นเพียงการแก้ปัญหาในระดับพื้นที่ ไม่ได้เป็นระดับนโยบายจากส่วนกลาง และล้วนเป็นมาตรการที่ต้องใช้เงินเป็นตัวขับเคลื่อน จึงมีเฉพาะโรงพยาบาลที่มีฐานะทางการเงินเข้มแข็งเท่านั้นที่จะสามารถสร้างแรงจูงใจให้กับลูกจ้างชั่วคราวได้ โรงพยาบาลที่มีฐานะการเงินไม่เข้มแข็ง จึงต้องอยู่กับภาวะการขาดแคลนบุคลากร โรงพยาบาลบ้านแพ้ว ดึงดูดกำลังคนโดยไม่พึ่งตำแหน่งข้าราชการ โรงพยาบาลบ้านแพ้ว เป็นโรงพยาบาลที่มีฐานะเป็นองค์กรอิสระ บุคลากรทุกคนของที่นี่มีฐานะเป็นพนักงานโรงพยาบาลไม่มีใครเป็นข้าราชการ และระบบบริหารบุคลากรของโรงพยาบาลบ้านแพ้วก็ทำให้ไม่มีใครมองเห็นความจำเป็นของการต้องเป็นข้าราชการ ทุกคนสามารถทำงานได้อย่างมีความสุข เห็นได้จากอัตราการลาออกที่ต่ำกว่าค่าเฉลี่ยการลาออกของบุคลากรในสังกัดโรงพยาบาลรัฐอื่นๆ หลักการสำคัญในการบริหารบุคลากรของโรงพยาบาลบ้านแพ้ว คือการสร้างแรงจูงใจทั้งที่เป็นตัวเงินและไม่ใช่ตัวเงิน การสร้างแรงจูงใจที่เป็นตัวเงิน - บุคลากรบ้านแพ้วมีฐานเงินเดือนที่ใกล้เคียงข้าราชการประจำ แต่มีการสร้างแรงจูงใจเพิ่มด้วยการจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงาน ทำมากได้มาก ทำน้อยได้น้อย โดยมีเงินเดือนเป็นการประกันรายได้ขั้นต่ำ ทำให้บุคลากรรู้สึกได้รับความเป็นธรรม การสร้างแรงจูงใจที่ไม่ใช่ตัวเงิน - พนักงานของโรงพยาบาลและญาติสายตรง (สามี/ภรรยา บิดามารดา และบุตร) ได้รับสิทธิการรักษาพยาบาลคล้ายๆสิทธิสวัสดิการข้าราชการ มีโอกาสความก้าวหน้าทั้งสายงานวิชาชีพและบริหาร มีกองทุนสำรองเลี้ยงชีพ เช่นเดียวกับลูกจ้างบริษัทเอกชน และพยาบาลสามารถลาศึกษาต่อได้ ทั้งนี้โรงพยาบาลบ้านแพ้วมีคุณสมบัติอย่างน้อย 2 ประการที่ต่างจากโรงพยาบาลอื่น คือ การมีระบบงบประมาณที่เป็นอิสระจากระบบงบประมาณภาครัฐ ทำให้มีความคล่องตัวกว่า และการมีรูปแบบการจ้างงานแบบเดียวในองค์กรคือพนักงานโรงพยาบาลทำให้ไม่เกิดการเปรียบเทียบ ไม่เกิดบรรยากาศของการบริหารบุคลากรแบบ 2 มาตรฐาน แนวทางการแก้ปัญหาของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อแก้ปัญหาการจ้างงานในระบบสุขภาพ ให้มีความมั่นคงเพียงพอที่จะดึงดูดบุคลากรรุ่นใหม่เข้าสู่ระบบบริการสุขภาพภาครัฐ กระทรวงสาธารณสุขได้ประสานงานกับสำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือเพื่อหาแนวทางแก้ปัญหาร่วมกัน โดยเบื้องต้นจะมีการปรับเปลี่ยนตำแหน่งลูกจ้างชั่วคราวเป็นพนักงานกระทรวงสาธารณสุข ให้มีฐานเงินเดือนสูงกว่าจ้างราชการประจำ 1.2 เท่า มีกองทุนสำรองเลี้ยงชีพเช่นเดียวกับลูกจ้างเอกชน มีสิทธิในการลาเช่นเดียวกับข้าราชการประจำ ในส่วนสวัสดิการด้านอื่นๆ เช่น ค่าเล่าเรียนบุตร สิทธิสวัสดิการในการรักษาพยาบาล ยังอยู่ระหว่างการพิจารณารายละเอียดร่วมกัน ทางออกที่ควรพิจารณาสำหรับการแก้ไขปัญหาการจ้างงานกำลังคนด้านสุขภาพ แม้ตำแหน่งลูกจ้างชั่วคราวอาจจะหมดไปจากกระทรวงสาธารณสุขภายในระยะเวลาไม่นาน แต่กระทรวงสาธารณสุขก็จะยังคงมีความหลากหลายของรูปแบบการจ้างงานอยู่ คือ ข้าราชการ, พนักงานราชการ ซึ่งปัจจุบันมีอยู่ประมาณ 4,000 คน และพนักงานกระทรวงสาธารณสุข นั่นหมายความว่าการปรับเปลี่ยนตำแหน่งจากลูกจ้างชั่วคราวเป็นพนักงานกระทรวงสาธารณสุข ยังอาจไม่สามารถทำให้ความรู้สึกเปรียบเทียบระหว่างบุคลากรที่อยู่ในสายวิชาชีพเดียวกัน แต่มีรูปแบบการจ้างงานที่ต่างกันหายไปได้ นั่นหมายความว่าปัญหาจะไม่ถูกแก้อย่างยั่งยืน เพื่อแก้ปัญหาการจ้างงานอย่างยั่งยืน อันจะมีผลต่อการแก้ปัญหาการขาดแคลนกำลังคนในระบบสุขภาพภาครัฐ แนวทางที่คณะกรรมการกำลังคนด้านสุขภาพเสนอว่าทุกฝ่ายควรพิจารณาเพื่อพัฒนาทางออกร่วมกัน คือ 1. ทุกฝ่ายต้องยอมรับความจริงถึงข้อจำกัดในการขยายอัตรากำลังข้าราชการ ซึ่งจะเป็นภาระทางงบประมาณของประเทศในระยะยาว 2. ต้องศึกษาหาการจ้างงานรูปแบบใหม่ที่สามารถตอบโจทย์ความรู้สึกไม่มั่นคงทางการเงินและความก้าวหน้าในหน้าที่การงานของบุคลากรได้ สร้างความรู้สึกของการได้รับความเป็นธรรม ขณะเดียวกัน ต้องไม่ก่อให้เกิดภาระทางการเงินกับสถานพยาบาล 3. ควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ในการปรับเปลี่ยนรูปแบบการบริหารงานของสถานบริการ อย่างจริงจัง เช่น การปรับเป็นองค์กรมหาชนลักษณะเดียวกับโรงพยาบาลบ้านแพ้ว เพื่อให้สถานบริการมีอิสระในการบริหารงบประมาณและบุคลากรมากขึ้น ทั้งนี้การบริหารบุคลากรอาจควรต้องมีความยืดหยุ่นแตกต่างกันไปตามบริบทที่แตกต่างกันของสถานบริการแต่ละแห่ง 4. ควรให้ความสำคัญกับการกระจายอำนาจทางสาธารณสุข เพื่อให้ท้องถิ่นมีส่วนร่วมในการผลิตและจัดจ้างบุคลากรด้านสุขภาพของตนเอง