แบบสอบถามข้อมูลเบื้องต้นสำหรับการพิจารณาเกณฑ์กำหนดตำแหน่ง หัวหน้าพยาบาล ระดับชำนาญการพิเศษ (สำหรับโรงพยาบาลชุมชนที่ยังไม่ได้ตำแหน่งชำนาญการพิเศษ) 1. ชื่อโรงพยาบาล.........ปากช่องนานา................................... 2. อำเภอ.........ปากช่อง...........จังหวัด........นครราชสีมา................. 3. ขนาดของโรงพยาบาลชุมชนตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (service plan) (ตามประกาศของเครือข่ายบริการ กระทรวงสาธารณสุข) โรงพยาบาลชุมชนสร้างใหม่ โรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก (F3) โรงพยาบาลชุมชนขนาดกลาง(F2) โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่ (F1) โรงพยาบาลชุมชนแม่ข่าย (M2) 4. ชื่อ สกุล หัวหน้าพยาบาล...........นางอัญชุลี ศรีวัฒนพงศ์........................................ 5. วัน เดือน ปี ที่ดำรงตำแหน่ง หัวหน้าพยาบาล (ตาม จ.18)…………………………………….. 6. คำสั่งให้ดำรงตำแหน่ง หัวหน้าพยาบาล(พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ) ตาม จ.18 คำสั่งจังหวัด..นครราชสีมา..ที่..2502../…2547....ลงวันที่....23 มิถุนายน 2547....... ยังไม่มีคำสั่งแต่งตั้งจากจังหวัดแต่ปฏิบัติหน้าที่หรือรักษาการหัวหน้าพยาบาล วันที่....................เดือน.................................พ.ศ..................................... 7. โรงพยาบาลท่านจัดอยู่ในพื้นที่(ตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุขปี พ.ศ. 2552) พื้นที่ปกติ พื้นที่ทุรกันดารระดับ 1 พื้นที่ทุรกันดารระดับ 2 8. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลในอำเภอมีทั้งหมดจำนวน......20.......แห่ง ผู้รับรองข้อมูล นาย/นางสาว/นาง..........อัญชุลี ศรีวัฒนพงศ์............. ตำแหน่ง......หัวหน้ากลุ่มการพยาบาล................ เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้......089-1257783....... Email ที่ติดต่อได้......Aunchlee2505 @ gmail.com........ หมายเหตุ 1. ข้อมูลที่ท่านกรอกทุกข้อจะต้องเป็นข้อมูลที่เป็นจริงเท่านั้น 2. ถ้าตรวจพบว่ามีการปลอมแปลงหรือให้ข้อมูลเท็จขอสงวนสิทธิ์ดำเนินการทางกฎหมาย 3. ส่งข้อมูลมาที่ นางสาวอรุณวรรณ เชิดเกียรติเจริญ email :arunwan_yo@hotmail.com นายวิทย์ มงคลวิสุทธิ์ email : vit122@hotmail.com 4. ส่งข้อมูลภายในวันที่ 10 มีนาคม 2556 เลยกำหนดจะไม่รับพิจารณา ชื่อ – สกุล หัวหน้างาน โรงพยาบาล จังหวัด ขนาดโรงพยาบาล อายุการเป็นหัวหน้างาน ( ปี ) หน่วยงาน ข้อมูลผู้รับบริการที่ครบตามเกณฑ์ ( รายต่อวัน ) นางอัญชุลี ศรีวัฒนพงศ์ ปากช่องนานา นครราชสีมา M1 นางลาวัลย์ บุญชื่น ปากช่องนานา นครราชสีมา M1 19หอผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน 195 นางรุ่งนภา พัชนี ปากช่องนานา นครราชสีมา M1 18 หอผู้ป่วย อายุรกรรมชาย และผู้ป่วยหนัก 38 น.ส.เพียงพิศ มีสูงเนิน ปากช่องนานา นครราชสีมา M1 18 หอผู้ป่วย หลังคลอด 51 นางพรสวรรค์ ลอยไสว ปากช่องนานา นครราชสีมา M1 16 หอผู้ป่วยนอก 520 นางธัญยรัตน์ จันทะคุณ ปากช่องนานา นครราชสีมา M1 13 หอผู้ป่วยผ่าตัด 12 นางนงเยาว์ จุลวงษ์ ปากช่องนานา นครราชสีมา M1 10 หอผู้ป่วยเด็ก 19 นางทชภา นาคประเสริฐ ปากช่องนานา นครราชสีมา M1 8 หอผู้ป่วยพิเศษ 15 นางพรปวีณ์ ถิรไชยนันท์ ปากช่องนานา นครราชสีมา M1 7 หอผู้ป่วยหญิง 28 นางรัชณีย์ จันทพิรักษ์ ปากช่องนานา นครราชสีมา M1 6 งานการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด 7 นางนราวดี อ่อนน้ำคำ ปากช่องนานา นครราชสีมา M1 1 งานการพยาบาลวิสัญญี 12